DOLOR NEUROPATICO

Qué es el dolor neuropático

Los médicos utilizan el término de Dolor Neuropático para referirse al dolor que es causado por una lesión de los nervios o neuropatía. También se utiliza este término cuando hay una lesión cerebral o en la médula espinal que ocasiona que percibamos dolor en alguna parte del organismo, como cuando una persona tiene un infarto en su cerebro y a causa de esto siente dolor intenso en un brazo o pierna, que puede llegar a ser persistente por varios años.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas del dolor neuropático se describen habitualmente como dolor punzante o similar a una descarga eléctrica. Estos síntomas suelen empeorar por la noche.

Otros síntomas frecuentes del dolor neuropático incluyen:

Alodinia - dolor generado por algo que normalmente no provoca dolor, como el estímulo táctil leve.
Hiperestesia - una respuesta excesiva al tacto, por ejemplo el roce de las sábanas.
Hiperalgesia - una respuesta dolorosa excesiva hacia algo que normalmente es doloroso.
Hiperpatía - dolor que persiste incluso después de haber eliminado la causa del dolor.
Parestesias y disestesias - sensaciones anormales y desagradables descriptas como hormigueo y pinchazos con agujas.

¿Qué puede causar Dolor Neuropático?

Como ya se dijo, cualquier lesión de nervios, del cerebro o de la médula espinal. A continuación se enumeran algunas enfermedades que pueden originar esta lesión:

Infecciones
Inflamación
Irritación de nervios espinales (p. Ej. por una hernia de disco)
Compresión nerviosa por tumores
Enfermedades como la diabetes, trastornos de la glándula tiroides, o algunas otras como la artritis o el lupus eritematoso
Lesión cerebral (p. Ej. infartos o hemorragias cerebrales)
Traumatismos (golpes) en extremidades (principalmente en los hombros, caderas o tobillos)
Uso excesivo de alguna articulación como las muñecas al trabajar en computadora.

¿Cómo se llega al diagnóstico?

Existen muchas causas de esta lesión nerviosa o cerebral que origina dolor, y muchos de los estudios que solicitan los médicos van encaminados a descubrir lo que está causando la lesión  de los nervios o del cerebro o de la médula espinal.
Con objeto de encontrar las causas del dolor el médico hará un interrogatorio y una revisión cuidadosa del paciente, además de que le podrá realizar:  análisis de sangre, radiografías  tomografías y frecuentemente solicitará estudios en los que se aplican pequeños toques eléctricos y que revisan el funcionamiento de los nervios en el organismo (estos se llaman "estudios de conducción nerviosa" o electromiograma)
Un ejemplo es el caso de la diabetes, en la cual la glucosa se encuentra tan elevada en la sangre, que se produce una lesión de los nervios y la persona entonces tiene Dolor Neuropático. De manera que algunas personas con Dolor Neuropático deben someterse a estudios de glucosa en la sangre para ver si son diabéticos y no lo sabían.

¿Cómo influye el dolor neuropático sobre los pacientes, sus familiares y quienes los cuidan y atienden?

El dolor neuropático puede influir de forma significativa sobre el funcionamiento cotidiano y la calidad de vida. Muchas personas con este trastorno tienen dificultades para dormir, para concentrarse, falta de energía y somnolencia. A causa del dolor crónico, algunas personas no pueden trabajar, caminar o incluso vestirse porque el contacto de la ropa sobre la piel genera un ardor insoportable.
Los trastornos nerviosos que provocan dolor pueden ser una carga económica considerable, ya que los pacientes tratan de buscar alivio para el dolor. Además, con frecuencia se presentan otros trastornos concomitantes, como la depresión.
Asimismo, muchas veces no se considera el impacto de esta enfermedad sobre los familiares y las personas a cargo del cuidado y atención de quienes padecen estos trastornos. No sólo debido a las consecuencias sociales, sino que a menudo existe un factor de estrés y frustración que agobia a los familiares y a aquellos que cuidan del paciente, un sentimiento de impotencia por no poder ayudar a su ser querido.

 ¿Cuáles son los distintos tipos de dolor neuropático?

Hay varias clases de dolor neuropático. Estos incluyen:

Neuropatías periféricas dolorosas, como algunos casos de neuropatías diabéticas periféricas - una complicación de la diabetes que afecta el tejido nervioso. Neuralgia postherpética - dolor persistente o recurrente en la zona de la erupción del herpes zoster (culebrilla).
Neuralgia del trigémino - períodos de dolor facial agudo y punzante cerca de la nariz, la boca, los ojos y las orejas, intercalados con períodos sin dolor.
Neuropatías por compresión como el síndrome del túnel carpiano - dolor en la mano y la muñeca.
Dolor del miembro fantasma - una sensación de dolor que se origina de una zona de un miembro amputado.
Esclerosis múltiple - dolor en varios lugares de los miembros inferiores y superiores.
Dolor posterior al accidente cerebrovascular.

Neuropatías periféricas asociadas al VIH - una amplia gama de trastornos dolorosos observados en personas infectadas por VIH. Tanto como el 50% de las personas infectadas por VIH padece de neuropatía periférica durante el transcurso de sus vidas.
Dolor neuropático relacionado con el cáncer (inducido por el tumor o la quimioterapia).
Dolor neuropático inducido por fármacos.
Algunos casos de dolor de espalda y cuello.
Distrofia simpática refleja también conocida como síndrome de dolor regional complejo - un síndrome neurológico crónico.

¿Cómo se trata el dolor neuropático?

Los síntomas del dolor neuropático pueden ser de leves a discapacitantes y en general son progresivos. Los tratamientos pueden incluir antidepresivos, opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos y anticonvulsivantes; no obstante, sólo unos pocos están aprobados para el tratamiento del dolor neuropático.


¿Las personas con neuralgia postherpética pueden volver a tener Herpes-Zoster o contagiarlo a otra persona?

NO, cuando alguien tiene neuralgia postherpética, quiere decir que su organismo ya eliminó totalmente la infección por el virus y no existe ningún peligro de contagio o de que vuelva a tener Herpes Zóster. En este momento, lo que esta padeciendo la persona (la neuralgia) es sólo una consecuencia de la lesión destructiva de las fibras nerviosas que dejó el virus antes de que fuera eliminado.

TIPOS DE DOLOR NEUROPÁTICO

1. Neuralgia postherpética

El proceso infeccioso denominado Herpes-Zoster es una reactivación del virus de la varicela que se encuentra latente en ciertas células del sistema nervioso. Bajo condiciones de debilidad del sistema inmune (desnutrición, enfermedad grave, SIDA, edad avanzada, etc.) el virus despierta y da lugar al Herpes Zoster, erupción de vesículas y enrojecimiento con un dolor muy intenso en una zona delimitada de la piel.
Algunas veces, particularmente en la gente de edad avanzada, uno o varios de los síntomas de Herpes-Zoster persisten por largo tiempo después de que las lesiones en la piel se han curado.
En estos casos hay gente que pude continuar con parálisis facial, dolor de cabeza o dolor intenso en la piel de la cara, lo cual puede llegar a ser realmente difícil de curar. Por alguna razón que no se conoce del todo, las fibras nerviosas encargadas de la sensibilidad de la piel son muy sensibles al daño por el virus del Herpes Zoster y por lo tanto son las más dañadas y las que continúan lesionadas durante tiempos prolongados. Por este motivo, la principal consecuencia que algunas personas ancianas pueden tener después de padecer Herpes Zoster, es un dolor intenso en el mismo sitio donde tuvieron la erupción.
A este dolor que queda como secuela se le llama Neuralgia Postherpética .

¿Existe tratamiento para esta neuralgia?
Si bien la neuralgia postherpética es extremadamente dolorosa, no es realmente peligrosa (no pone en peligro la vida) y los médicos cuentan con varias opciones de tratamiento que si bien quizás no consigan eliminar totalmente el dolor llegan a producir una notable mejoría, sobre todo cuando se utilizan  varias estrategias en combinación.

Existen medicamentos que, al ingerirlos de forma diaria y durante varios meses, logran controlar la intensidad del dolor, o incluso con algo de suerte pueden mantener el dolor bajo control hasta por períodos de tiempo largo. Ejemplos de estos medicamentos son los anticonvulsionantes, que normalmente se utilizan para el tratamiento de crisis convulsivas, pero ya también se descubrió que tiene un efecto benéfico en el tratamiento de la neuralgia postherpética. Otro grupo de medicamentos son los antidepresivos, que también llegan a ser de utilidad en el control crónico del dolor de este tipo. Es cierto que estos medicamentos no funcionan en todos los pacientes,  pero siempre se debe hacer la prueba en todos los pacientes.
Finalmente algunos investigadores han encontrado cierta mejoría en el dolor cuando además de los medicamentos se utiliza estimulación eléctrica o acupuntura para el tratamiento de la neuralgia postherpética.

Herpes zoster dorsal

 2. Neuropatía diabética

La neuropatía diabética es una de las complicaciones de la glucosa elevada corriendo por la sangre durante un tiempo prolongado.
La neuropatía es una de las más molestas y persistentes características de la diabetes, y puede aparecer cuando la enfermedad está descompensada por mucho tiempo. Si bien el daño en los nervios periféricos se puede disminuir con un buen cuidado de la enfermedad y revertir al llevar los valores de glucosa en sangre a la normalidad, mientras tanto es preciso tratar el dolor.

3. Dolor de miembro fantasma

Este tipo de dolor, identificado primeramente por el cirujano de guerra Mitchell en soldados sobrevivientes de la Guerra Civil (USA), se ve en amputaciones traumáticas o terapéuticas y no está sólo limitado a los miembros, sino que ha sido descrito en diversas regiones del cuerpo (19), incluyendo el ano, en pacientes con cirugía abdominal o pélvica (20), y vejiga urinaria (21). Dolor fantasma de los senos ha sido reportado en 22% al 64% de las pacientes con cáncer de mama que fueron sometidas a mastectomía (22,23). En adición, dolor fantasma de ojo y pieza dental, aunque infrecuentes, también han sido reportados. Alrededor de 10-90% de los pacientes que sufren amputaciones desarrollan dolor fantasma, y en 80-90% de los casos se resuelve en un año (24). Si los síntomas continúan más allá de ese período, la posibilidad de resolución disminuye significativamente. La parte distal del miembro fantasma, con el tiempo, se acerca al muñón y eventualmente el paciente tiene la sensación de que ésta está pegada al mismo. Esta sensación de acortamiento de la extremidad fantasma se conoce como “telescoping” y es un indicador de buen pronóstico. El paciente puede presentar muchos síntomas diferentes en la extremidad fantasma (hormigueo, pinchazos, quemazón), pero raramente dolor en presencia de parestesias.

4. Síndrome doloroso regional complejo (SDRC)

Este síndrome se puede dividir en dos tipos:

Tipo I: Característicamente causado por trauma o inmovilización de un miembro y corresponde a lo que antes se llamaba distrofia simpática refleja, descrita inicialmente en Alemania por Wolf (16) (1877) en pacientes con dolor crónico y alteraciones vasomotoras.

Tipo II: Este síndrome, descrito primeramente por Paget (17) en 1864 en heridos de la Guerra Civil (USA) y bautizado causalgia en 1867 por Mitchel (18), es similar en su presentación pero causado por lesiones de estructuras nerviosas.

Estos dos síndromes tienen las siguientes características en común:

1)  dolor que no corresponde a una distribución anatómica (no es radicular, no sigue la distribución de un nervio periférico);
2)   el miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura (elevada o por debajo de lo normal), lo que evidencia que el sistema nervioso simpático puede estar involucrado;
3)  con el tiempo puede presentar cambios en el trofismo de la piel;
4)  en el estadio avanzado se produce atrofia muscular (algunos pacientes pueden presentarse con la mano cerrada en puño con total imposibilidad de abrirla). Es importante tener en cuenta que la nueva clasificación (tipo I y II) no tiene en consideración la presencia de compromiso nervioso simpático. La única manera de determinar si este componente está presente es mediante el bloqueo de la inervación simpática de la zona afectada. En la mayoría de estos pacientes el síndrome afecta una extremidad superior, pero en una tercera parte la extremidad afectada es la inferior. Es frecuente que primeramente afecte a una extremidad y luego progrese para envolver la contralateral o las otras dos. Si bien es más común que se presente en las extremidades puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, incluyendo órganos intraabdominales o pélvicos (ej. SDRC de la vagina).

5. Dolor neuropático inducido por quimioterapia

Pacientes con cáncer frecuentemente presentan neuropatía periférica con características específicas dependiendo del agente utilizado (32). En la mayoría de los casos, la neuropatía comienza por los dedos de los pies para luego comprometer los dedos de las manos, pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser de tal intensidad que puede ser invalidante. Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos y agujas, vibración, y pérdida de propiocepción que puede interferir con la escritura y actividades básicas de la vida diaria, como sostener los cubiertos. El uso de cisplatino está limitado a cáncer de cabeza y cuello, debido a la severidad de la neuropatía dolorosa en los dedos de las manos y pies, que puede extenderse a las cuatro extremidades. Los síntomas, que pueden verse aún con dosis bajas, primeramente afectan los reflejos profundos y los síntomas pueden comenzar meses después de terminado el tratamiento. Oxaliplatin está molecularmente relacionado con cisplatino pero es menos tóxico, y por esto lo ha reemplazado en casi todos los protocolos, a excepción de los de cuello y cabeza, en los que cisplatino continúa utilizándose. Oxaliplatin puede producir parestesias y disestesias que son dosis-dependiente, y se resuelve rápidamente en el 85% de los casos (34), y probablemente refleje excitabilidad de los canales neuronales. El 60% de los pacientes tratados con paclitaxil a dosis de 250 mg/m2 presentan parestesias de las manos y los pies, mientras que el 100% de los que reciben 1.000 mg/m2 desarrollan neuropatía periférica de tipo sensorial y motora, que en la mayoría de los casos puede mejorar cuando se descontinúa el tratamiento (35). Talidomida ha sido recientemente introducida para el tratamiento de mieloma múltiple y puede producir una neuropatía axonal sensorial que se ve más comúnmente con dosis de 25 a 1.600 mg/día (36). Vincristina es la droga más neurotóxi-ca de la familia de los alcaloides de la vinca y puede presentar una neuropatía motora-sensitiva que llega a interferir con los movimientos motores finos y puede requerir descontinuación del tratamiento. Característicamente produce debilidad de la dorso-flexión de los pies, dando al paciente una marcha típica. La toxicidad puede ser exacerbada por la administración simultánea de otros agentes quimio-terapéuticos (ej. etoposide, teniposide) (37).

6. Dolor neuropático inducido por radiación

Pacientes que reciben radiación para el tratamiento de cáncer de mama o linfoma pueden desarrollar plexopatía del plexo braquial hasta seis meses después de terminado el tratamiento. El diagnóstico diferencial más importante es el de metástasis en esa área. Estudios de imágenes de resonancia magnética (IRM) pueden aclarar el diagnóstico. Usualmente, los síntomas secundarios a radiación corresponden primariamente a un compromiso de la parte superior del plexo, mientras que la enfermedad con metástasis o invasión directa linfomatosa suele afectar la parte inferior.

Tratamiento farmacológico del dolor de origen neuropático

A. Agentes anticonvulsivantes

 Gabapentina es ampliamente utilizada para el tratamiento de dolor neuropático de origen oncológico o no oncológico (ej. neuropatía diabética, neuralgia postherpética, secundario a quimioterapia), debido a su baja toxicidad, baja afinidad por proteínas plasmáticas ya que no se metaboliza. Un estudio clínico reciente muestra que la respuesta analgésica de la combinación de gabapentina y morfina es mayor que la suma de los efectos individuales en pacientes con dolor de origen neuropático.
Más recientemente se ha introducido una molécula relacionada a gabapentina (Pregabalina).Estudios doble ciego han demostrado que esta medicación es útil en el tratamiento de dolor neuropático, incluyendo neuropatía diabética, neuralgia posthepética  y fibromialgia.
Lamotrigina parecería ser útil en el tratamiento de dolor neuropático. Datos experimentales preclínicos, como así también estudios clínicos en pacientes con neuropatía de origen periférico (neuropatía diabética y neuralgia del trigémino) y central (48,49) (accidente cardiovascular) demostraron una respuesta analgésica del 50%. Oxcarbazepina, metabolito de carbamazepina, tiene efectos adversos similares a la droga madre, pero es mejor tolerada.
Cuando el paciente no experimenta mejoría con estas drogas, entonces levetiracetam, topiramato, zonisanida y tiagabina pueden ser utilizados.

B. Antidepresivos

Estas drogas pueden ser muy beneficiosas porque la presencia de depresión es frecuentemente encontrada en pacientes con dolor crónico. Los antidepresivos que mostraron primeramente gran eficacia analgésica (independiente de su efecto antidepresivo) en el tratamiento de dolor neuropático de origen oncológico  y no oncológico fueron los agentes tricíclicos como la Amitriptilina.
Su utilización en pacientes geriátricos es limitada debido a los efectos anti-colinérgicos (confusión, retención de orina, hipotensión ortostática, ciclopejía, pérdida de equilibrio, somnolencia).
Debido a la mayor tolerabilidad, recientemente se han introducido los SSRIs y los NSRIs. Entre estas opciones, las drogas con mecanismo de acción mixto (venlafaxina, paroxetina, dulo-xetina o bupropion) parecerían ser de mayor utilidad que los SSRIs (sertralina, fluoxetina). Estudios doble ciego han sugerido que bupropion en dosis de 150 mg dos veces al día puede producir mejoría significativa en 50% de los pacientes, al igual que pacientes recibiendo duloxetina 30-60 mg/día (59).
Paroxetina 30-70 mg/día también pude ser beneficiosa en neuropatía diabética.
Es importante recordar que ausencia de respuesta a un anticonvulsivante o antidepresivo no implica falta de respuesta a otros medicamentos de las mismas o diferentes familias farmacológicas.
Más recientemente se ha descrito que venlafaxina y topiramato pueden reducir el dolor secundario a quimioterapia

C. Anestésicos locales

Los anestésicos locales pueden ser de utilidad en crisis dolorosas de origen neuropático debido a enfermedad oncológica o no oncológica. Cuando el paciente no responde a terapias convencionales se puede admitir al hospital para infusión intravenosa continua de lidocaína. Luego, bajo monitoreo cardíaco, se administran 1-2 mg/kg de lidocaína por vía endovenosa en no menos de 30 min. La dosis puede ser repetida a intervalos de 10 min. hasta alcanzar una dosis total de 100 mg (en el paciente adulto). El efecto puede durar de 3-21 días. En los pacientes que experimentan mejoría significativa se puede considerar infusión subcutánea continua de lidocaína en una cantidad de 1-2 mg/h, tratando de alcanzar niveles plasmáticos de 2,5 pig/ml. Los efectos adversos más comunes incluyen parestesias, temblor, náuseas de origen central, distorsión del habla, arritmias cardíacas, y poco frecuentemente convulsiones. Si el paciente experimenta una mejoría de alrededor del 50%, entonces Mexiletina  (forma oral de anestésico local) puede comenzarse a 150 mg tres veces por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, sequedad de mucosas, alteración del sueño, somnolencia.

D. Opiáceos en el tratamiento de dolor neuropático

Los opiáceos fueron proscritos del tratamiento de dolor neuropático hasta principios de la década del noventa, cuando un par de publicaciones mostraron 50% de mejoría en este tipo de pacientes. Trabajos más recientes, por Flor y colaboradores, no sólo confirmaron estas observaciones, pero sugirieron que el tratamiento agresivo del dolor podría revertir cambios plásticos en la corteza sensitivomotora. Ciertamente, trabajos anteriores realizados por el mismo grupo y otros en pacientes con extremidades amputadas muestran que la representación sen-sitivo-motora de la extremidad se acorta y es invadida por la representación de áreas vecinas. En el caso de la mano, el dedo pulgar es vecino a los labios, los cuáles se expanden y avanzan sobre la representación de éste. Si bien los experimentos fueron realizados con morfina, es muy probable que los mismos resultados pudieran obtenerse con otros opiáceos.