TIPOS DE TRATAMIENTOS

Dependen de la causa originaria. Suele estar basado en un tratamiento farmacológico que se complementa con inyecciones y bloqueos. Estos se realizan con anestesia local y en algunos casos con sedación, si el paciente es muy nervioso.
Casi todas las inyecciones y bloqueos se realizan con carácter ambulante. El paciente sale por su propio pie al cabo de un rato de realizarse.

                  

Las inyecciones que se pueden realizar son muy variadas.

-Infiltraciones epidurales, con corticoide y anestésico local, tanto a nivel lumbar como cervicales

Es un tratamiento que se realiza con anestesia local y de forma ambulante. Suele tardarse 5 o 10 minutos en realizarse y después el paciente permanece en observación un tiempo prudencial (15-20 minutos) antes de irse a casa por su propio pie.   

                        
Hay que tomar unas precauciones, como tener ayuno de 6 horas y no conducir después de la inyección. En caso de tomar medicación, el médico le indicará cual puede tomarse y cual deberá suspender, como anticoagulantes (Sintrom, Clexane, Hibor, Fragmin) o antiagregantes plaquetarios (Plavix, Iscover, Ticlopidina, Disgren)    

              

-Bloqueos de articulaciones facetarias

-Bloqueos radiculares selectivos y transforaminales

Se realiza con anestesia local y como en casi todos los tratamientos, de forma ambulante. En este caso, la medicación (corticoide y anestésico local) se deposita en la zona de irritación de la raíz nerviosa, y con la ayuda de rayos x, se localiza la zona a tratar. El alivio en estos casos suele ser inmediato y puede ser necesario repetirlo al cabo de un tiempo, si vuelve el dolor.

-Infiltración de puntos gatillo o puntos “trigger”    

Es un tratamiento sencillo y consiste en la inyección con anestésico local en puntos dolorosos a nivel generalmente de cuello, trapecios o zona lumbar.
Con ello se logra una mejoría de la contractura muscular    

Puntos de dolor miofascial a nivel cervical  y  lumbar                                                                 

-Bloqueos de cadena simpática lumbar y de ganglio estrellado

-Iontoforesis

-Tratamientos intravenosos con Lidocaína

-Epiduroscopia y Epidurolisis de adherencias (fibrosis) en la cirugía fallida de columna

La endoscopía del espacio epidural "Epiduroscopía"- es una nueva técnica de visualización en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes dolorosos de la espalda. Para la investigación del espacio epidural puede usarse tanto un endoscopio flexible y direccionable con un diámetro externo de 2.5 mm o un epiduroscopio que incluya catéter flexible.

Epiduroscopio                                Hiato sacro

La técnica consiste en la introducción del endoscopio a través del hiato sacro, que es un orificio que se encuentra en la parte inferior del hueso sacro.

Se realiza con anestesia local y sedación. Además se utiliza rayos x para localización de la zona a tratar.

Las estructuras anatómicas epidurales como la duramadre, tejido conectivo, venas epidurales, fibras nerviosas y tejido adiposo, pueden ser fácilmente identificados. Además es posible identificar estructuras patológicas como procesos adherenciales, cicatrizales y fibrosis.
La epiduroscopia esta indicada en el tratamiento de dolor ciático y lumbar secundario a cirugía fallida de columna, en los casos que se desarrolla una fibrosis epidural alrededor de la raíz nerviosa, más frecuentemente en L4, L5 y S1.
También en aquellos casos de  dolor en miembros inferiores, por hernia discal, que no mejora con otras técnicas de bloqueos.

La epiduroscopía percutánea, una nueva tecnología micro-endoscópica invasiva, permite ampliar más el potencial terapéutico en síndromes dolorosos crónicos y diagnósticos

Imágenes de Rx de epiduroscopia y epidurolisis a través del  hiato sacro

-Técnicas de Radiofrecuencia: de articulaciones vertebrales, de ganglio dorsal radicular, de ganglio de Gasser (Trigémino), de cadena simpática

La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento simple para tratar el dolor.
Se basa en el uso de energía de radiofrecuencia aplicado a nervios que transmiten el dolor.
Para ello se utilizan agujas especiales que se introducen, previa anestesia de la zona a tratar y con la ayuda de los rayos x, junto a los nervios.
Es un tratamiento, que como la mayoría de los realizados en la Unidad de dolor, no requiere ingreso y se realiza con anestesia local y sedación.
Los pacientes pueden tener dolor en la zona de la inyección durante unos días posteriores a la misma, que se calma con analgésicos o antiinflamatorios.
Se produce una lesión, que generalmente es reversible, y que puede requerir repetir el procedimiento meses o años más tarde.
Existen 2 tipos de radiofrecuencia:

  1. Convencional: se aplica una temperatura de 60º a 80º
  2. Pulsada: se basa en el uso de pulsos de radiofrecuencia, sin exceder la temperatura de 42º

Aplicaciones del uso de radiofrecuencia en tratamiento del dolor:

  • Neuralgia del trigémino: es un procedimiento que se lleva realizando desde hace muchos años, inicialmente por neurocirujanos y actualmente más extendido en las Unidades de dolor.

       Está indicado en aquellos pacientes en los que no se controle el dolor con medicación o que no la toleren por efectos secundarios y generalmente previo a la cirugía.

 

   Glanglio de Gasser                         Dermatomas de inervación del
y ramas del nervio trigémino                           nervio trigémino                          

  • Cefalea en racimos: en estos casos de cefalea intensa, que suele durar segundos o pocos minutos, el dolor mejora con la RF del ganglio esfenopalatino. Dicho ganglio se localiza detrás del maxilar superior.
  • Cefalea de origen cervicogénico: suelen ser cefaleas unilaterales, con origen en cuello y a veces dolor irradiado a hombro y brazo. Suelen responder inicialmente a bloqueos anestésicos del nervio occipital. En estos casos, se trata con Radiofrecuencia de los nervios C2 y C3.
  • Dolor cervical crónico: en estos casos, la realización de bloqueos anestésicos previos facetarios o radiculares y con mejoría del dolor, suele predecir una buena respuesta al uso de radiofrecuencia a nivel facetario (RF del nervio mediano posterior con RF convencional) o del ganglio dorsal de la raíz afectada (en este caso, se realiza RF pulsada del ganglio dorsal)
  • Dolor lumbar crónico: es la aplicación más frecuentemente tratada en las Unidades de dolor, en pacientes con dolor lumbar y lumbociática, de origen discal (hernia discal) o por degeneración facetaria. Se utiliza en aquellos casos que las infiltraciones epidurales o bloqueos facetarios o radiculares tienen una duración corta.
  • Dolor neuropático simpático mantenido: se aplica a pacientes con dolor de extremidades con componente simpático y que previamente han respondido a bloqueos anestésicos. Se realiza simpatectomía por radiofrecuencia a nivel del ganglio estrellado ( para dolor en extremidad superior) o de la cadena simpático lumbar para dolor en miembro inferior

Radiofrecuencia facetaria cervical           Posición del paciente para el bloqueo

Radiofrecuencia facetaria lumbar

- Electrodos de estimulación medular (epidural) o periférica (por ejemplo, a nivel occipital, inguinal)

La neuroestimulación utiliza un pequeño sistema que se coloca mediante cirugía bajo la piel para enviar pequeños impulsos eléctricos controlados con precisión al sistema nervioso (que se perciben como una sensación de hormigueo agradable). Estos impulsos eléctricos se administran a través de un electrodo (cable médico especial). Los impulsos eléctricos bloquean la señal de dolor e impiden que llegue al cerebro, con lo que se alivia el dolor. Puesto que la neuroestimulación funciona en la zona por donde viajan las señales de dolor, los impulsos eléctricos se pueden dirigir de forma que cubran las áreas específicas donde se siente el dolor. La neuroestimulación no conlleva medicación alguna, por lo que los efectos secundarios que a menudo acompañan a otros tratamientos son mínimos

Sistema de estimulación medular

¿Cuál es el grado de efectividad de la neuroestimulación?
Le neuroestimulación es una alternativa eficaz a la reintervención de espalda, la medicación u otras terapias.
Los pacientes que tienen éxito con la neuroestimulación suelen experimentar de un 50 a 88% de reducción del dolor y una mejora en su capacidad para participar en actividades cotidianas.
La neuroestimulación puede reducir también o incluso eliminar la necesidad de medicaciones adicionales contra el dolor y reintervenciones.

Componentes de un sistema de neuroestimulación
Un neuroestimulador es un sistema totalmente implantable y programable. Consiste en dos partes distintas: el electrodo y la batería. Ambas partes se implantan dentro del cuerpo durante una operación quirúrgica. La batería se suele implantar bajo la piel de la zona abdominal para mayor discreción y comodidad, pero su doctor elegirá el sitio de implante según lo más indicado en su caso. Su médico utilizará un programador para ajustar su sistema de neuroestimulación a sus necesidades de forma a tratar eficazmente su dolor.
Este proceso no requiere ninguna operación quirúrgica. Se lleva a cabo por telemetría, a través de la piel. Su médico le entregará otro programador, del tamaño de un mando de televisión, que le permitirá modificar la estimulación que recibe dentro de límites establecidos previamente por su médico. También podrá utilizar el programador para apagar y encender su sistema de neuroestimulación.
La batería del dispositivo de neuroestimulación suele durar entre 2 y 5 años, dependiendo del número de horas al día que se utilice el sistema y de la intensidad de la estimulación (los impulsos eléctricos). Cuando sea el momento de sustituir la batería, el médico extraerá el dispositivo en una intervención de cirugía menor y lo sustituirá por uno nuevo.

Electrodos de estimulación percutáneos

Batería con electrodos

¿Cómo puedo saber si la neuroestimulación funcionará en mi caso?
Dependiendo de su patología, su médico puede decidir realizar una prueba que le ayudará a predecir si la neuroestimulación le aliviará el dolor. Las pruebas de neuroestimulación se pueden realizar como procedimiento ambulatorio o puede que el paciente sea ingresado para una breve estancia hospitalaria.

¿Es segura la neuroestimulación?
La investigación clínica ha demostrado que los pequeños impulsos eléctricos administrados por la neuroestimulación son seguros y no dañan el sistema nervioso. Del mismo modo, se ha demostrado que los materiales de los que están fabricados los componentes implantados también son seguros.
Las investigaciones también han demostrado que las complicaciones asociadas a los componentes implantados son inocuas e infrecuentes. La neuroestimulación es reversible, lo que significa que, en caso necesario, puede apagarse o retirarse el sistema.

¿Conlleva la neuroestimulación algún efecto secundario o complicación?
Los efectos secundarios y complicaciones asociados a la neuroestimulación son infrecuentes y sólo aparecen en un número muy reducido de pacientes. Sin embargo, la neuroestimulación requiere una intervención quirúrgica, que siempre conlleva algún riesgo. Entre éstos se incluyen infección, sangrado, hemorragia y dolor en el lugar de implantación. Al contrario que algunos fármacos utilizados para controlar el dolor, la neuroestimulación no causa sonmnolencia, desorientación ni náuseas.
Entre los eventos adversos más comunes que se pueden experimentar con el propio sistema de neuroestimulación se incluyen: falta de estimulación, que da como resultado una pérdida de alivio del dolor debido al desplazamiento del electrodo u a otras causas; estimulación intermitente; estimulación en el lugar incorrecto; estimulación desagradable, descrita por algunos pacientes como sacudida o descarga; respuesta alérgica al sistema; problemas con el programador o la telemetría o elevación del umbral (lo que hace necesario aumentar los ajustes de neuroestimulación para lograr el mismo alivio del dolor).

Electrodo único de estimulación espinal      Doble electrodo de estimulación

Nuevas aplicaciones de la neuroestimulación:
suelen necesitar la colocación de electrodos a nivel subcutáneo.
Es una técnica sencilla, realizada con anestesia local y sedación.
- En dolores neuropáticos como la neuralgia occipital, también llamada neuralgia de Arnold.
- El dolor inguinal persistente de origen neuropático, después de cirugía de hernia inguinal.

 

-Nucleoplastia por Radiofrecuencia

Se trata de un tratamiento alternativo a la cirugía en casos de hernias discales.
Es también un tratamiento percutáneo, sobre todo para hernias contenidas (aquellas que no han sobrepasado el anillo fibroso del disco). Se considera el sistema ideal en hernias cervicales o lumbares de personas con discos jóvenes (bien hidratados en la resonancia) en los que el mecanismo de producción es traumático, con presión intradiscal elevada.
La técnica (que ya ha sido empleada en más de 20.000 casos en EE.UU.) se realiza en un quirófano y consiste en la introducción de una aguja en el disco, con control radiológico, bajo anestesia local y sedación, en régimen ambulatorio y dura unos 20 ó 30 minutos. 

A través de ella se introduce un electrodo desechable, conectado a un generador de radiofrecuencia que emite radioondas capaces de disolver el núcleo pulposo del disco, provocando  un canal de ablación de tejido discal por desintegración molecular sin daño para los tejidos circundantes, y a bajas temperaturas. Modificando ligeramente la posición del electrodo, por giro en sentido de las agujas del reloj, se realizan seis canales concéntricos lo que provoca una reducción significativa de la cantidad de núcleo pulposo y por tanto de la presión intradiscal, lo que disminuye la herniación y la presión sobre la raíz nerviosa correspondiente

Nucleoplasty